NODULER GUATR
Prof. Dr. Metin Ozata
Endokrinoloji-Tiroid Hastaliklari Uzmani
Ahmet Mithat Efendi Cad. 12/3
Kalamis-istanbul
Tel: 0 216 3486519
Nodul Nedir?
Tiroid bezinin icinde normal tiroid dokusundan farkli bir yapidaki yumru seklinde veya leblebi , nohut, bazen de nadiren ceviz veya portakal buyuklugunde olabilen anormal doku buyumelerine nodul adi verilir. Nodullerle birlikte cogu zaman tiroid bezi de buyudugunden bu hastaliga noduler guatr adi da verilir.
Bir nodulun hasta ve doktor acisindan onemi nodulde kanser olup olmadiginin ogrenilmesidir. Ikinci onemli nokta ise nodulun asiri hormon salgilama ozelligi olup olmadiginin ortaya konmasidir.
Toplumda Her iki Kisiden Birisinde Nodul vardir
Tiroid nodulleri toplumda cok sik gorulen bir hastaliktir. Nodullerin bir kismi elle fark edilir ve bunlarin orani toplumda % 7 civarindadir. Iyot yetmezligi olan bolgelerde ise el ile fark edilebilen nodul sikligi o toplumun % 25’ni bulur. El ile fark edilemeyen kucuk nodul sikligi ise daha fazladir ve ultrason ile tiroid bezleri incelendiginde veya tarama yapildiginda toplumdaki % 50-60 kiside nodul saptanir. Bunun anlami neredeyse her iki kisiden birisinde nodul olmasidir. Ancak kisilerin cogu bundan habersizdir. Iyot yetmezligi olan bolgelerde noduler guatr 2-3 kat daha fazla gorulur.
Nodul Sikligi yasla Birlikte Artis Gosterir
Nodul sikligi yasla birlikte artar ve kadinlarda erkeklere gore 4 kat daha fazla bulunur.
Gebelikte tiroid nodulu capinda artma ve yeni nodul olusumu sikliginda artis vardir.
Sicak veya Soguk Nodul Ne Demektir?
Bir nodulun sicak veya soguk olmasi sintigrafi tetkiki ile ortaya konan bir durumdur. Tiroid sintigrafisi teknesyum 99 isimli bir radyoizotop madde ile cekilir. Damardan verilen bu ilac tiroid bezine gider. Eger nodul bu maddeyi tutmaz ise sintigrafi filminde nodul bir bosluk olarak gorulur. Ilaci icine almayan bu nodullere ‘’soguk nodul’’ adi verilir. Verilen ilaci tutan noduller ise sintigrafide siyah bir sekilde ortaya cikar. Teknesyumu tutan bu nodullere ise ‘’sicak nodul’’ adi verilir. Eger nodul diger tiroid dokusuna benzer sekilde ilac tutarsa bu nodule ‘’ilik nodul’’ adi verilir.
Soguk nodullerde kanser orani sicak nodullere gore daha fazladir. Buna ragmen sicak nodullerde de kanser olabilir. Bu nedenle butun nodullere sicak veya soguk olsun mutlaka biyopsi yapilmalidir. Biyopsi iki defa yapildigi halde iyi huylu cikanlarda anormal gelisim olmadikca tekrar biyopsi yapmanin anlami yoktur.
Kistik Nodul veya Solit Nodul Ne Demektir?
Nodullerin bir kisminin icinde sivi birikir ve bunlara kistik nodul adi verilir. Icinde sivi olmayan sert nodullere ise solit veya sert nodul adi verilir. Bir nodulun kistik veya solit olup olmadigi tiroid ultrasonu ile anlasilir.
Tek Nodul veya Cok Nodul Ne Demektir?
Tiroid bezinde bazen tek nodul, bazen birden fazla nodul olabilir. Tiroid bezinde tek nodul de olsa cok nodul de olsa tiroid kanser orani % 5’dir.
Her Nodul Ameliyat Gerektirmez
Noduler guatri olan her hastanin ameliyat edilmesi sart degildir. Ameliyat sonrasi birkac yil icinde %20-30 hastada tekrar nodul gelismektedir. Bu nedenle ameliyat edilmesi gereken noduller kanser suphesi olan nodullerdir. Bir nodulde kanser olup olmadigi ancak nodule igne batirilarak yapilan biyopsi ile anlasilir. Biyopside kanser yoksa ozellikle kucuk noduller icin (capi 2,5 cm den kucuk) ameliyat gereksizdir. Ameliyat, ancak biyopside kanser cikarsa veya kanser yonunden suphe varsa veya nodul cok buyukse (3cm ve uzeri) o zaman dusunulur. Igne biyopsisinin devreye girmesiyle artik luzumsuz yere ameliyat olma donemi kapanmistir.
Bu nedenle butun nodullerde (sicak veya soguk olmasi fark etmez) biyopsi yapilmasi gerekir. Nodul kucukse biyopsi ultrason altinda yapilir. Iyi huylu cikan bir nodulde boylece luzumsuz yere yapilacak ameliyattan kurtulunmus olur. Nodul iyi huylu ciktigi halde gittikce buyuyorsa veya etrafindaki dokulara baski belirtileri varsa bu nodullerde ameliyat gerekebilir.
Nodul saptanan hastalarin ilk once Endokrinoloji uzmanina basvurmalari ve bu uzmanlarin onerisi dogrultusunda tedavilerini yaptirmalari gerekir.
Nodullerde Kanser Sikligi Ne Kadardir?
Nodullerin yaklasik yarisi tiroid bezinde tek nodul olarak bulunurken, geri kalan yarisi ise birden fazla nodul halinde vardir. Yani bazi hastalarin bezinde tek nodul varken bazen birden fazla nodul bulunur. El ile yapilan muayenede tek nodul olan hastalarda tiroid ultrasonu yapildiginda daha kucuk ilave noduller de saptanabilir. Tiroid bezinde tek nodul de olsa cok nodul de olsa tum nodullerde % 5 oraninda kanser olma riski vardir. Sicak noduller de kanser sikligi az ( % 0.23) olmasina ragmen yine de kanser riski vardir. Soguk nodullerde kanser riski daha fazladir ( % 5 kadar).
Hangi Tiroid Nodullerinde Kanser Olasiligi Yuksektir?
Nodulu olan bir hastada gittikce ilerleyen yemek yeme zorlugu, ses kalinlasmasi veya nefes almada zorluk kanser olma suphesini artirir. Ancak, kanser olmayan noduller sinire baski yaparak ses kalinlasmasi yapabilir.
Ailesinde tiroid kanser hikayesi olanlarda kansere egilim artar.
Noduler guatr kadinlarda erkeklere gore dort kat daha fazla gorulur. Ancak tiroid kanseri erkeklerde daha cok gorulur. .
Erkek olmak, 20 yasindan once ve 60 yasindan sonra birden nodul gelismesi kanser icin risk olusturur. Erkeklerdeki nodullerin % 8’inde kanser saptanirken kadinlarda bu oran %4-5’tir.
Yavas veya ani baslayan agri veya hassasiyet nodul veya kist icine olan kanama nedeniyle olabilir veya agri tiroid bezi iltihabi nedeniyle de gelisebilir ve bu durum habis olmayan bir olaya isaret eder. Ancak bazen yayilmis kanserde de agri olabilir.
Noduler guatrli bir hastada boyundaki lenf bezlerinin sismesi, nodulun sert olmasi, hareket etmemesi ve hizli bir sekilde buyumesi kanser suphesini artirir. Nodullu hastalar Levotiroksin ilaci kullanirken nodul gittikce buyuyorsa kanser suphesi artar. Bu nodullerde tekrar biyopsi yapmak gerekir. Cocuklarda nodul saptanmasi kanser riskini artirir. Bu nedenle mutlaka biyopsi yapilmalidir.
Iyi huylu ve kotu huylu tiroid nodullerinin bazi ozellikleri Tablo-6’da verilmistir. Tablo-7‘de belirtilen ozellikler bir nodulun kanser yonunden tasidigi riski gosterir. Bu bulgular mutlaka kanser oldugunu veya olmadigini gostermez. Ornegin tiroid kanseri olan tiroid nodulu de tiroid hormon ilaci (Levotiroksin) tedavisiyle kuculebilir. Yine sicak nodullerde de soguk nodul kadar olmasa da kanser olabilir. Kanser ayirimi icin en iyi test ince igne biyopsisi yapmaktir. Biyopsi yapmadan kesin olarak bir nodul icin kanser var veya yoktur denemez.
Tablo-: Iyi huylu oldugu dusunulen nodullerin ozellikleri:
Ailede iyi huylu nodul veya guatr olmasi
Tiroid bezinde caplari 1 cm’den kucuk olan birden fazla nodul bulunmasi
Nodulun ayni buyuklukte durmasi
Nodulun basit kist ve sicak nodul olmasi
Ilac tedavisiyle (levotiroksin) nodulun kuculmesi
Ailede Graves veya Hashimoto hastaligi olmasi
Yumusak, duz ve hareketli nodul
Kanda tiroid hormonlarinin az veya cok olmasi
Ultrason ile rasgele saptanan capi 1 cm’den kucuk noduller
Gebelikte ortaya cikan nodul
Yumusak noduller
Nodulu olan hastada Hashimoto tipi tiroid iltihabi olmasi
Tablo- : Kanser Suphesi Olan Nodullerin ozellikleri
Tek, sert ve yumusak dokulara yapismis (hareket etmeyen) nodul
Nodulun Hizli buyumesi (ozellikle ilac tedavisi alirken)
Nefes darligi ve ses kalinlasmasi olmasi
Ses tellerinin felci ve ses kisikligi
Cocukta nodul olmasi, erkekte nodul olmasi
20 yastan once veya 60 yasindan sonra nodul ortaya cikmasi
Biyopsinin patolojik incelemesinde kanser suphesi olmasi
Capi 2 cm’den buyuk sert nodul
Capi 4 cm olan kist
Sintigrafide soguk nodul olmasi
Onceden bas ve boyuna radyoterapi yapilmasi
Boyunda lenf bezi sisliginin olmasi
Levotiroksin ilaci kullanilirken nodulun buyumesi
Ailede tiroid kanseri olmasi
Butun Nodullere Ince Igne Aspirasyon Biyopsisi (IIAB) Yapilmasi Gerekir
Tiroid igne biyopsisi tiroid nodullerinin tani ve tedavisinde kullanilan en etkili ve en hassas tetkiktir. Bir nodulde kanser olup olmadigini anlamak icin mutlaka igne biyopsisi yapilmasi gerekir. Diger tetkiklerle kanser olup olmadigi anlasilamaz.
Tiroid nodulunun degerlendirilmesine ilk olarak biyopsi ile baslanmalidir. Bu durum tek olsun cok olsun tum noduller icin gecerlidir. Bir bezde birden fazla nodul varsa tum nodullerden ayri ayri biyopsi yapmak gerekir. Kuralimiz erisilebilen tum nodullere biyopsi yapilmasidir. Biyopsi yapilmayan bir nodulde kanser olmadigini hicbir tetkik veya kisi garanti edemez. O nedenle palpasyonla (el ile) erisilemeyen nodullere de ultrason altinda mutlaka biyopsi yapilmalidir.
Ince igne aspirasyon biyopsisi sayesinde ameliyata verilen hasta sayisinda % 50 oraninda azalma olmustur. Biyopsinin tecrubeli bir hekim tarafindan yapilmasi ve yine deneyimli bir patolog tarafindan degerlendirilmesi gerekir.
Biyopsi ile alinan hucrelerin patolojik incelemesi sonucunda genellikle hastalarin % 4’ unde kanser, % 10’unda kanser yonunden supheli , % 17’sinde yetersiz ornek (Biyopside parca gelmemesi) ve % 70’i iyi huylu nodul olarak rapor edilir.
Goruldugu gibi nodullerde kanser orani azdir. Bununla birlikte igne biyopsisinde bazen parca gelmez. Bu durumda biyopsiyi 2 veya 3 kez daha tekrar etmek gerekir. Tekrarlanan biyopsiler ile sonuc alma olanagi artar. Parca alinamayan nodullerin bir kismi kistik nodullerdir. Bunlarda sivi oldugu icin hucre az gelir. Parca alinamayan nodullerin bir kismi ise kucuk nodullerdir.
Biyopsi ile papiller, meduller ve anaplastik kanser turleri patolog tarafindan kolayca taninir. Ancak follikuler kanser turu biyopsi ile teshis edilemez. Patolog bu nedenle follikuler tumor olarak rapor yazar. Kanser, kanser suphesi veya follikuler nodul diye patoloji raporu cikanlarda ameliyat yapilir. Iyi huylu cikanlarda nodul cok buyuk degilse ameliyat genellikle yapilmaz.
Bir nodul yapilan ilk biyopside iyi huylu ciktigi halde gittikce buyurse ve ozellikle Levotiroksin ilaci alirken buyurse mutlaka tekrar biyopsi yapilir. Boyunda lenf bezleri sismis kisilerde de tekrar biyopsi yapilir.
Tiroid Igne Biyopsisi Nasil Yapilir ve Hasta Nasil hazirlanir?
Hastalarin biyopsi oncesi aspirin, Plavix veya romatizma ilaclari kullanmamalari veya biyopsiden birkac gun once kesmeleri gerekir. Bu ilaclar kanamayi artirir. Ayrica hemofili hastaligi gibi kan hastaligi olanlar veya Coumadin gibi kani sulandiran ilac kullananlar veya herhangi bir bitkisel ilac alanlar bu ilaclarini doktora soylemelidir. Biyopsi yapilirken ac veya tok olmanin bir onemi yoktur. Biyopsi yapilmadan once randevu alinir ve randevu saatinde biyopsi yapilacak yere gidilir.
Tiroid igne biyopsisi ultrason ile veya ultrasonsuz olmak uzere iki turlu yapilabilir. Buyuk nodullerde ultrasona gerek yoktur. Kucuk nodullerde ultrason yardimiyla nodulun yeri daha iyi saptanir. Tiroid biyopsisi genellikle hepinizin bildigi, kolunuzdan kan alinirken kullanilan, normal plastik enjektorlerle yapilir. Ayri bir alet kullanilmadigi gibi ameliyat da yapilmaz.
Gunluk pratikte bunun bir ameliyat oldugu korkusuyla biyopsiye gelmeyen hastalar oldugu gibi asiri stres yapan, cok heyecanlanan hastalar olmaktadir. Biyopsi yapildiktan sonra ise bu hastalar ‘Cok kolaymis, bosuna korkmusum ‘’ diyerek evine gitmektedirler.
Biyopsi yapilacak hasta once muayene masasina yatirilir ve basini biraz arkaya vermesi istenir. Boylece bez ve nodul daha iyi fark edilir. Hastaya biyopsi sirasinda yutkunmamasi soylenir. Biyopsi yapilacak nodulun yeri once el ile iyice saptanir ve biyopsi yapilacak cilt bolgesi alkollu pamuk ile temizlenir. Daha sonra enjektor ignesi batirilarak nodule girilir ve enjektorun pistonu geri cekilerek dokunun veya nodul hucrelerinin gelmesi saglanir. Daha sonra igne cikarilir. Igne cekilir cekilmez biyopsi yapilan yere kanamayi durdurmak icin bir pamukla 10-15 dakika basilir. Boylece kanama ve sisme onlenir. Biyopsi yapilan alana daha sonra ufak bant yapistirilabilir. Eger bu alanda daha sonra rahatsizlik hissi olursa buz uygulamasi yapilabilirse de buna % 99 hastada pek gerek olmaz. Siringa icindeki biyopsi parcalari daha sonra lam denilen ufak cam parcalarina puskurtulur ve sonra yayilir. Bu camlar incelenmek uzere patoloji laboratuvarina gonderilir. Biyopsi sirasinda uyusturma yapmaya gerek yoktur. Zaten agri da pek olmaz ve buna da gerek yoktur.
Biyopsi sonrasi yavasca yataktan kalkarak oturmaniz istenir. Bes dakika kadar oturduktan sonra kalkarsiniz ve isinize veya evinize gidebilirsiniz. Biyopsi yapilirken igne batirildigi icin cok hafif bir agri olabilir. Bu agri kolunuzdan kan alinirken olusan agrinin aynisidir. Bu nedenle korkmaniza hic gerek yoktur. Biyopsi yaptirmazsaniz ve nodulde kanser varsa tedavide gecikme olacagi icin kanserin yayilmasina neden olacaginizi unutmayiniz. Biyopsi ameliyat olacak nodulu olan hastalarda da ameliyat oncesi mutlaka yapilmalidir. Ameliyat oncesi nodulun kanser oldugu anlasilirsa ameliyat ona gore yapilir.
Noduler Guatrli hastada Hangi Tetkikler yapilir?
Nodulu olan bir kiside T3, T4 ve TSH hormonlari, anti-TPO ve anti-Tiroglobulin antikorlari, Kalsitonin hormonu ile tiroid ultrasonu ve tiroid sintigrafisi tetkikleri yapilabilir. Meduller tiroid kanseri denen bir kanser turunu erkenden yakalamak icin kanda kalsitonin hormon duzeyine de bakilabilir.
Tiroid Ultrasonu
Tiroid ultrasonu, ultrason aletinin prob denen ufak bir parcasini boynunuza koyarak ses dalgasi gonderilmesi ve bu ses dalgalarinin goruntusunun bilgisayar ekraninda gorulmesi ile yapilan bir tetkiktir. Ses dalgasi oldugundan gebelerde de guvenle yapilabilir. Tiroid ultrasonu nodulun kanser veya iyi huylu olup olmadigini kesin olarak ayirt edemez. Ultrason ancak bir nodulun kistik olup olmadigini veya sert olup olmadigini anlamaya yarar. Ultrason ile ele gelmeyen kucuk nodulleri saptama imkani da vardir.
Bir nodulde tiroid ultrasonunda kanser suphesi uyandiracak ozellikler sunlardir:
1. Nodul kenarinin duzensiz olmasi
2. Doppler ultrason ile nodulde kan akiminin fazla olmasi
3. Nodulde kucuk kalsiyum cokuntulerinin olmasi
Ilk 3 ozelligin kanser icin cok onemli oldugu yapilan calismalarda ispatlanmistir.
Tiroid ultrasonu icin belirtilecek diger bir nokta ultrason yapan hekimin nodulu tanimadaki tecrubesidir. Tiroid ultrasonunu bu konuda deneyimli hekimler yapmalidir. Gunluk pratikte bazen karsimiza ilginc ultrason raporlari gelebilmektedir. Ultrasondaki nodul ile alakasi olmayan ufak degisikliklerin nodul olarak rapor edilmesi hem hastayi hem Endokrinoloji uzmanini sikintiya sokabilmekte ve baska bir laboratuvarda tekrar ultrason yapilabilmektedir. Bu nedenle tiroid ultrasonu yaptiracaginiz laboratuvar hakkinda doktorunuzun gorusunu almanizda fayda vardir.
Tiroid Nodulu Ne Gibi Sikayetler Yapar?
Nodullerin cogu hicbir belirti vermez ve sikayet yapmaz. Noduller siklikla hasta veya doktor tarafindan rasgele fark edilir ve nadiren yemede zorluk, nefes darligi, ses kalinlasmasi veya catallasma veya boyunda agri yapar. Ancak cogunun hicbir belirtisi yoktur. Nadiren nodul icine kanama olursa agri ve hassasiyete neden olur. Bu tur kanamalar nodulun kendiliginden yok olmasina neden olabildigi gibi siklikla kist olusumuna da neden olur. Bazen akciger ve beyin tomografileri sirasinda veya boyundaki damarlarin ultrason ile incelemesi sirasinda da tesadufen nodul oldugu fark edilir.
Nodul capi 4-5cm ulastigi halde hicbir sikayeti olmayan cok hasta vardir.
Iyi Huylu Tiroid Nodulu Nasil Bir Gidisat Gosterir?
1- Cok yavas buyume egilimi vardir
2- Uc yil icinde iyi huylu nodullerin yarisinda % 30 hacim artisi olabilir. Noduller tiroid bezinin diger kisimlarindan daha fazla buyur ve bu buyumenin yas, cinsiyet, nodul capi ve nodulun sicak veya soguk olmasi ile iliskisi yoktur.
3- Bir yil icinde nodullerin % 20’sinden azi buyur.
4- Nodullerin % 20 sinde ise kendiliginden kuculme olur.
Noduller iyi huylu olsa da kotu huylu olsa da buyuyebildiginden onemli olan Levotiroksin ilaci alirken olusan nodul buyumeleridir. Noduller genellikle baslangic olarak iyi huylu veya kanser olarak ortaya cikarlar. Iyi huylu nodulun kansere donusumu cok nadirdir. Bu nedenle bazen hastalarin sordugu gibi ‘’ya igne nodulun kanser olmayan tarafina girmisse?’’ gibi bir soruya veya endiseye gerek yoktur.
Iyi Huylu Nodul daha Sonra Kansere Donusur mu?
Yapilan biyopside iyi huylu cikan bir nodulde kansere donusum pek olmaz. Noduller baslangicta iyi huylu veya kanser olarak olusurlar. Ancak ilac tedavisine ragmen nodul hizla buyurse ve lenf bezlerinde sislik olursa kanserden suphelenilir ve tekrar biyopsi yapilir.
Kistik Nodul Ne Demektir?
Soguk nodullerin % 10-20’si kistik nodullerdir. Kistik nodul demek icinde sivi bulunan nodul demektir. Bu sivi cikolata, saman sarisi veya kanli renkte olabilir. Bu rengin kistte kanser olmasi acisindan bir onemi yoktur. Kistik nodullerin icindeki sivi igne ile bosaltilabilir . Igneyle bosaltma sonrasi % 50’ye yakin hastada kistik nodulun capinda azalma olur ve tekrar sivi birikmez. Ancak % 20-30 hastada tekrar sivi birikir. Tiroid hormon ilaclari tedavisi kistlerin tedavisinde pek basarili olmaz. Sadece ici sivi ile dolu kistlerde pek kanser gorulmez. Yarisi kistik yarisi sert nodullerde ise kanser riski artar. Tekrar olusan kistik noduller genellikle capi 4 cm’den buyuk nodullerdir ve bunlarin ameliyatla alinmasi gerekir.
Iyi Huylu, Soguk ve Tek Nodullerde Levotiroksin Ilaci Ile Tedavi
Tiroid nodulunun iyi huylu oldugu biyopsi ile anlasildiktan sonra, eger sicak nodul degilse ve TSH hormonu cok dusuk degilse ve tek nodul ise sentetik T4 ilaci (levotiroksin) ile tedavi yapmaktayiz. Bu ilac tedavisiyle capi kucuk olan nodullerde, Hashimoto hastaligiyla birlikte bulunan nodullerde ve yeni olusmus nodullerde iyi cevap aliyoruz. Bu ilac TSH hormonunun salgilanmasini azaltarak nodulun buyumesini onler ve kuculmesini saglar.
Ancak; sertlesmis, capi 2.5 cm’den buyuk ve kistik nodullerde bu ilaclarla yapilan tedaviye pek cevap alamiyoruz. Bu tur nodullerde en iyisi ameliyat yapmaktir.
Ilac Tedavisi Ne Kadar Surer?
Nodul tedavisinde kullanilan ilac bir yil sure ile veya daha fazla verilebilir. Buna durumunuza gore doktorunuz karar verir. Eger nodulun capinda bu sure sonunda kuculme olmazsa ilac tedavisi kesilerek ilacsiz olarak takip edilir. Eger nodul capi bu tedaviyle kuculmusse ve bu kuculme el ile yapilan muayenede veya ultrason ile de ortaya konmus ise ilac dozu azaltilarak ilac kullanmaya devam edilir.
Eger ilac tedavisi sirasinda nodul buyurse tekrar biyopsi yapilir ve hasta ameliyat edilir.
Kalp hastaligi yoksa ve ilac yan etki olusturmuyorsa bazi hastalarda ilaclar uzun sure verilebilir. Ancak yaslilar da ilacin yan etkisi fazla olacagindan pek verilmez.
Ilac tedavisi TSH hormon duzeyi normalin altina dusmus kisilere verilmez. TSH hormonu normalin altina dusmus kisilerde ilac alinirsa carpinti, terleme ve kilo kaybi olusur.
Noduler guatr tedavisinde kullandigimiz Levotiroksin ilaclarini biz ufak dozda baslanip (1/4 tablet) (25 mg/gun gibi), 4-5 gunde bir ¼ tablet (25 mg) artirarak gunluk 1-1.5 tablet dozuna kadar cikmaktayiz.
Levotiroksin ilacinin dozu 3-4 ayda bir serum T3 ve TSH duzeylerine bakilarak ayarlanir. Tedavi sirasinda T3 normal sinirlar icinde,TSH ise 0.3-1.0 U/L arasinda olmalidir
Ilac tedavisi sirasinda nodul buyurse hasta ameliyat edilmelidir.
Menopozdaki kadinlarda kemik erimesi riski oldugundan ilac kullanilacaksa TSH hormonunun normal degerin altina inmemesine calisilir. TSH hormonu normal sinirlarda oldugu muddetce ilacin kemiklerinize zarari olmaz.
Burada belirtilmesi gereken onemli bir konu nodullerin capinin tedavi ve gozlem suresince degerlendirilmesi sirasinda farkli kisiler tarafindan muayenesi veya farkli kisilerce ultrason ile degerlendirilmesinin yanlis sonuclara goturebilmesi gercegidir. Bu nedenle nodul ayni hekim tarafindan tedavi suresince degerlendirilmeli ve yine takip ultrasonlarinin ayni laboratuvar tarafindan yapilmasi gerekir.
Levotiroksin Ilaci Ac Karna Alinir
Kullandiginiz Levotiroksin ilaci genellikle sabah ac karna yemekten yarim saat once alinir. Bu ilaci kullanirken ayni ogunde baska ilac kullanmamaya calisiniz. Ilacinizi her gun ayni saatte kullanmaniz da onemlidir. Ilaci ac karna alirken tok karna almaya baslarsaniz bu durumu doktorunuza bildiriniz. Bu durumda ilacin dozunu artirmak gerekebilir. Bu ilaclari alirken demir ilaci, kalsiyum hapi, posa kapsulleri ve soya ilaci veya soya proteinini ayni zamanda almayiniz. Bu ilaclar Levotiroksin ilacinin emilimini bozar. Ilac kullanmaya basladiktan sonra carpinti, terleme, kilo kaybi gibi sikayetler oluyorsa ilac fazla geliyor demektir. Bu durumda hemen doktorunuza basvurunuz.
Ilac Kullanan Hastalar Kontrollere Gitmelidir:
Ilac kullanan hastalarin doktorun onerdigi tarihlerde kontrollere giderek nodulun kuculup kuculmedigi, baski belirtileri ortaya cikip cikmadigi ve hormonlarda degisiklik olup olmadiginin arastirilirmasi gerekir. Bu takip veya kontrollerde eger nodulun buyudugu saptanirsa tekrar biyopsi yapilir. TSH hormonunda cok dusme varsa ilac dozu azaltilir. Kontroller sirasinda kan verecekseniz ilacinizi kan verdikten sonra aliniz.
Kontroller sirasinda tiroid hormon tetkikleri ve tiroid ultrasonu yapilarak nodulun buyuklugundeki degisiklik daha iyi anlasilir.
Gebelikte Tiroid Nodulu Nasil Tedavi Edilir?
Tiroid nodulu olan gebe bir kadin gebe olmayan noduler guatrli bir hasta gibi tedavi edilir. Ancak gebelikte tiroid sintigrafisi cekilmez, sadece tiroid ultrasonu cekilir.
Tiroid nodulleri gebelikte de biyopsi ile incelenmelidir. Eger biyopsi sonucu kanser cikarsa tiroid ameliyati ya gebeligin ikinci 3 ayinda ya da dogum sonrasi yapilir. Kanserin turune gore buna doktorunuz karar verir. Bazi kanser turleri haric genellikle dogum sonrasi ameliyat yapilir. Sekil 5’de tiroid nodulleri gosterilmistir.
Sicak Noduller Nasil Tedavi edilir:
Sicak nodullerde de mutlaka biyopsi yapilmalidir. Bazi merkezlerde sicak nodullerden biyopsi yapilmadigina sahit olmaktayiz. Sicak nodullerde kanser orani az olsa bile olmayacak anlamina gelmez. Bu nedenle daha once de belirttigimiz gibi nodul sicak da olsa soguk da olsa mutlaka biyopsi yapilmalidir.
Sicak bir nodul 2.5-3 cm’den kucuk ve tiroid hormonlari normal ise herhangi bir ilac veya tedavi yapilmadan sadece belirli araliklarla takip edilir. Takipten maksat belirli araliklarla tiroid hormonlari ve tiroid ultrasonu yapilmasidir. Takip sirasinda hormonlar yukselirse radyoaktif iyot tedavisi yapilir veya ilaclarla hormonlar normale getirilip ameliyat edilir.
Sicak nodullerin % 20-30’unda, ozellikle de capi 2.5-3 cm’den buyuk olanlarda, ileride asiri tiroid hormon salgilanmasi yani hipertiroidi hastaligi gelisme ihtimali yuksektir. Bu nedenle capi 2.5 cm’den buyuk sicak noduller asiri hormon salgilamasa bile radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat ile tedavi edilmelidir.
Sicak nodullerde tiroid hormon ilaci ( Levotiroksin) ile tedavi yapilamaz. Bu hastalarda tiroid hormon ilaci alinirsa kandaki tiroid hormonlari artar ve nodul cok calismaya baslar.
Sicak nodulu olan bir kisi yasli veya kalp hastaligi varsa hormonlari normal olsa bile radyoaktif iyot tedavisi yapilir. Cunku sicak nodul herhangi bir anda asiri tiroid hormonu salgilamaya baslayarak kalp hastaligini kotulestirebilir.
Yasli ve TSH hormonu kanlarinda dusuk olan yani baslangic halinde tiroid bezi fazla calismasi (hipertiroidi) olan hastalarda ise Propiltiourasil veya Metimazol gibi ilaclar verilir ve arkasindan radyoaktif iyot ile tedavi yapilir.
Tiroid Bezinde Birden Fazla Nodul Olmasi (Multinoduler Guatr)
Tiroid bezinde birden fazla nodul olmasina tip dilinde multinoduler guatr denir. ‘’Multi’’ kelimesi cok anlamina gelmektedir. Tiroid bezinde birden fazla nodulun oldugu multinoduler guatr ozellikle iyot yetmezligi olan bolgelerde ve genellikle ileri yastaki kisilerde saptanir. Bu hastalarda da nodullerin sicak mi soguk mu oldugunu anlamak icin tiroid sintigrafisi yapilabilir. Bazen nodullerin hepsi soguk nodul olabildigi gibi biri sicak digerleri soguk olabilir. T3, T4 ve TSH hormonlari yapilarak hormonlar kontrol edilir.
Tiroid bezinde birden fazla nodulu olan kisilerde tiroid hormonlari normal ve nodullerin capi kucukse bu hastalarin cogunda herhangi bir sikayet olmaz. Eskiden icerisinde nodul olmayan bir guatrda yillar gectikce yeni noduller ortaya cikar ve multinoduler guatr gelisebilir.
Tiroid bezinde tek nodulu olan hastalar gibi, bezde birden fazla nodulu olan hastalarda da nodullerden mutlaka igne biyopsisi yapilmalidir. Nodulu cok olan bu hastalarda da kanser orani tek nodulde oldugu gibi % 5 civarindadir. Tiroid bezindeki tum nodullerden biyopsi yapilmaya calisilir. Biyopside kanser suphesi veya kanser cikarsa hemen ameliyat yapilir. Biyopsi iyi huylu ise takip edilebilir.
Bu hastalarin bir kisminda tiroid hormonlari normaldir. Iyotlu tuz yerlerse noduller asiri hormon salgilamaya baslayabilir; bu nedenle iyotsuz tuz yemelidirler. Hormonlari normal olan hastalar 4-6 ayda bir tiroid hormonlari ve tiroid ultrasonu yapilarak takip edilir.
Bezinde birden fazla nodulu olan kisilerin cogunda Levotiroksin ilaciyla yapilan tedavi kanda tiroid hormonlarinin artmasina neden olabildigi icin pek tercih edilmese de, genc, kucuk guatri olan ve TSH hormonu normal seviyede olan hastalarda bir sure Levotiroksin ilaciyla tedavi yapilabilir. Nodullerin capi kucuk (2.5 cm’den kucuk) ise genellikle ilac vermeden 4-6 ay aralarla takip yapilir. Bu takiplerde noduller buyurse ameliyat edilir. Eger hastanin TSH hormonu dusuk ise (0.1’den kucuk) Levotiroksin ilaci verilmez, cunku zararli olur. Bu nedenle ameliyat tercih edilen tedavi seklidir.
Multinoduler guatrli hastalarda TSH hormonu dusuk seyrediyorsa, yani bez fazla calisiyorsa Propiltiourasil veya Metimazol gibi tiroid hormon yapimini engelleyen ilaclar verilir ve daha sonra ameliyat yapilir.
Bazen bu hastalarda tiroid hormonlari yuksek yani tiroid bezi asiri calisiyor olabilir. O zaman Propiltiourasil veya Metimazol gibi ilaclarla hormonlar normale getirilir ve arkasindan radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat yapilir.
Hangi Noduller Ameliyat Edilmelidir?
Tiroid igne biyopsisi sayesinde ameliyata verilecek hasta sayisinda buyuk azalma olmustur
Ameliyat edilmesi gereken noduller sunlardir:
1. Yapilan biyopside kanser cikan veya kanser yonunden supheli noduller.
2. Biyopside follikuler tumor oldugu saptanan noduller.
3. Biyopside Hurthle hucreli tumor oldugu saptanan noduller
4. Levotiroksin ilaci kullandigi halde buyumeye devam eden noduller ile bu ilaclar kullanirken yeniden ortaya cikan noduller.
5. 4 cm’den buyuk kistik noduller.
6. Igneyle icindeki sivi bosaltilmasina ragmen tekrar icine sivi biriken kistik noduller.
7. Yemek borusu veya soluk borusuna baski yapan buyuk noduler guatrda
8. Graves hastaligi ile birlikte nodul varsa
9. Sicak nodullerden capi 2.5 cm’den buyuk olanlar
10. Capi 3 cm’den buyuk olan iyi huylu sert noduller
11. Nodulun gogus kafesi icine girmesi durumunda (Dalan guatr)
Noduler Guatrda Nasil Bir Ameliyat Yapilir? Frozen Tetkiki Nedir?
Noduler guatrda ameliyatta alinacak bez miktari nodul sayisina, nodulun iyi veya kotu huylu olmasina gore degismektedir. Bu nedenle ameliyat oncesi mutlaka biyopsi yapilmalidir.
Ameliyat sirasinda Frozen tetkiki yapmak ameliyatta alinacak bez miktari konusunda faydali olmaktadir. Frozen islemi ameliyat sirasinda alinan nodulun hemen yakinda bulunan patolog tarafindan incelenerek iyi huylu veya kanser olup olmadigini ameliyat eden doktora ameliyat sirasinda bildirmesidir. Eger frozen incelemesinde nodulun iyi huylu oldugu saptanirsa ve tek nodul ise nodulun oldugu tiroid lobu ve karsi lobun az bir kismi alinir. Yani geriye normal tiroid dokusu birakilir. Eger frozen incelemesinde nodulun kanser oldugu rapor edilirse tiroid bezinin hepsini almak gerekir. Bu nedenle frozen tetkiki yapilan bir hastanede ameliyat olmak daha avantajlidir. Bununla birlikte frozen tetkiki ile follikuler kanseri ayirt etmek gene de zordur. Follikuler kanser disindaki kanserlerin taninmasinda frozen faydalidir.
Ameliyat oncesi yapilan tiroid biyopsisinde nodulun kanser oldugu saptanmissa tiroid bezinin tamami cikarilir. Tiroid kanserli bir hastada tiroid bezinin bir kismini birakmak yanlis bir ameliyat seklidir.
Ayni Hastada Ikinci Ameliyat Ne Zaman Yapilir?
Ameliyat edilen noduler guatrli bir hastada onceden yapilan biyopside nodulde kanser olmadigi saptandigi halde patolojik incelemede tiroid bezinde nodulun olmadigi baska bir alanda milimetrik capta, yani kucuk bir kanser odagi cikarsa, biz hastayi tekrar ameliyat ettirip geri kalan tiroid dokusunu da aldiriyoruz ve arkasindan radyoaktif iyot tedavisi yapiyoruz. Cunku biz ufak kanserlerin de yayilabileceginden (boyle hastalarimiz var) endise ederek tekrar ameliyati tercih ediyoruz. Bazi merkezler ise capi 1 cm altinda kanser cikarsa ve bu kanser iyi sinirli ve tek odak ise ve hasta 45 yasin altindaysa tekrar ameliyat yaptirmadan tiroid hormon ilaci ile hastayi takip etmekte ve hastayi tekrar ameliyat ettirmemektedir.
Nodul Icin Ameliyat Olan Hastanin Ameliyat Sonrasi Takibi Nasil Olmalidir?
Ameliyat geciren kisilerin % 30’unda 3 yil sonra tekrar nodul gelisebildiginden tekrar nodul gelisimini onlemek icin Levotiroksin ilac tedavisi almalari uygun olur.
Son yapilan bir calismada ameliyat olan noduler guatrli hastalardan gunde bir tablet Levotiroksin ilaci kullananlarda % 5 oraninda tekrar nodul gelistigi saptanmisken ilac almayanlarin % 42’sinde tekrar nodul ortaya cikmistir. Bu nedenle biz ameliyat olan hastalara ilac tedavisi yapiyoruz.
Ameliyat olan kisilerde ellerde uyusma ve kasilma oluyorsa mutlaka kalsiyum olcumu yapilmalidir. Bu belirtiler kanda kalsiyumun dustugunu dusundurur.
Ameliyat olan kisiler belirli araliklarla tiroid hormon tetkikleri ve kalsiyum olcumleri yaptirmalilardir. Tiroid hormonlarinda dusme varsa buna uygun olarak doktorunuz ilaclarinizi ayarlayacaktir.
Ameliyat sonrasi belirli araliklarla (6 ayda bir veya yilda bir) tiroid ultrasonu yapilmasi da faydalidir. Ameliyat olsaniz bile bazen tekrar nodul olusabilir.
Diger onemli bir nokta ameliyat olduktan sonra kontroller icin endokrinoloji uzmanina gitmeniz gerektigidir. Sizin hormonlarinizi ve ilacinizi ameliyat sonrasi Endokrinoloji uzmani ayarlayacaktir.
Ameliyat Olan Bir Hastada Yeniden Nodul Olusursa Nasil Tedavi Edilir?
Onceden ameliyat gecirmis noduler guatrli hastalarin % 2.5-20’sinde tekrar nodul gelisebilir. Yeni nodul olusumu genellikle ameliyattan 3-6 yil sonra olur. Bazi arastirmalarda ameliyattan 3 yil sonra % 25-30 oraninda tekrar nodul olustugu saptanmistir.
Tekrar nodul olusmasinin bir nedeni ilk ameliyatta fazla doku birakilmasidir. Ozellikle birden fazla nodulu olan (multinoduler guatrli) hastalarda ameliyat sonrasi tekrar nodul olusmasi siktir. Bu nedenle multinoduler guatrli hastalarda tiroid bezinin tamami ameliyatta alinmalidir.
Diger bir neden ameliyat sonrasi Levotiroksin ilac tedavisinin verilmemesi veya iyot yetmezliginin devam etmesidir. Ulkemiz gibi iyot yetmezliginin oldugu bir ulkede ameliyat sonrasi ilac tedavisi faydali olur. Eger kiside iyot eksikligi varsa (idrarda iyot bakilarak anlasilir) iyotlu tuz kullanimi da nodul gelisimini bu tur hastalarda onler.
Tekrar nodul olusmasinin bir onemli nedeni genetik olarak nodul olusumuna egilimli olmaktir. Ailesinde guatr olan hastalarda ameliyat sonrasi nuks daha fazla gorulmustur. Bu nedenle ailesinde guatr olan hastalarda ameliyat sonrasi Levotiroksin ilaci kullanmak faydalidir.
Ameliyat sonrasi tekrar nodul olusan hastalarda yapilacak islem ilk defa nodulu saptanan bir hasta gibi igne biyopsisi yapmak ve hormon tetkikleriyle inceleme yapmak ve ona gore tedaviyi duzenlemektir.
KAYNAK: TIROID HASTASININ ELKITABI, Metin Ozata, ERKO yayincilik, (Haziran 2007) (www.erkoyayincilik.com)